Professor Marek Lubusky, MD, PhD, MHAProfessor Marek Lubusky, MD, PhD, MHA

Ľubušký M., Ľubušká L, Procházka M., Hejtmánek P., Machač Š. Komplikovaný průběh appendicitidy v graviditě. Gynekolog, 2004, 13 (4), s. 164-165.

ÚVOD

Na případě kazuistiky uvádíme atypický průběh appendicitidy v graviditě, která vzhledem ke konzervativnímu postupu vyžadovala následně rozsáhlý chirurgický výkon.

KAZUISTIKA

Pacientka M. Z., 19. let, II. gravida, I. porod císařským řezem v roce 1994, jiné operace neprodělala. Odeslána na gynekologii z chirurgické ambulance pro 5 dní trvající bolesti v pravém podbřišku, afebrilní, nezvracela, bez nauzei, dosud pravidelný menstruační cyklus 28/5, amenorea 6+0. Při ultrazvukovém vyšetření byla diagnostikována funkční intrauterinní gravidita odpovídající dle biometrie délce amenorei. Objektivní gynekologický nález v mezích normy, vpravo spíše v mezogastriu hmatná bolestivá, neostře ohraničená, omezeně pohyblivá rezistence velikosti 5 - 7 cm, která verifikována i ultrazvukovým vyšetřením transabdominálně. Gynekologický nález nevysvětluje potíže pacientky. Těhotná byla následně dvakrát hospitalizována na chirurgické klinice, vysloveno podezření na periappendikulární infiltrát, opakovaně léčena konzervativně parenterálním podáním antibiotik. V 10. týdnu těhotenství, po propuštění z chirurgie pacientka vzhledem přetrvávání bolestí v pravém mezogastriu znovu vyšetřena na gynekologii. Hodnoty leukocytů (6,3 - 10,3) v dosavadním průběhu nesvědčily jednoznačně pro přítomnost zánětu, jen zvýšená hladina CRP (63 - 71). Klinicky se objevují subfebrilie a zvracení. Vzhledem k přetrvávání objektivního i ultrazvukového nálezu byla doporučena okamžitá operační intervence. Do dutiny břišní proniknuto z pararektálního řezu vpravo. V dutině břišní není známek difúzní peritonitidy, diagnostikován rozsáhlý periappednikulární infiltrát, který zaujímá kličku terminálního ilea, caecum, colon ascendens, je k němu přitažena pravá flexura a přilehlá část colon transversum. Současně je přítomna píštěl mezi cékem a colon transversum, které tvoří přední plochu tohoto infiltrátu. V místě naléhání hrotu appendixu patrný defekt duodena. Provedena pravostranná hemikolektomie a sutura duodena. Pooperační průběh byl bez komplikací a těhotenství bylo ukončeno úspěšně spontánním porodem plodu v termínu.

DISKUSE

Incidence akutní appendicitidy v těhotenství se udává 1 : 700 - 2700 těhotenství (3, 4, 8, 10) a je nejčastější neporodnickou indikací k chirurgické intervenci v graviditě (2, 9). Mimo těhotenství je incidence srovnatená (2, 9), ale mortalita na appendicitis v graviditě je okolo 2 %, zatímco u netěhotných jen 2 ‰. Nejčastěji se vyskytuje ve druhém trimestru gravidity (9), ale může se objevit i za porodu a v šestinedělí. Appendicitis je nebezpečná zejména ke konci gravidity a může imitovat některé těhotenské patologie, např. předčasný porod (2).
Stanovení diagnózy je obtížné protože typické znaky a symptomy akutní appendicitidy jsou ovlivněny fyziologickými změnami v organismu těhotné ženy. Nejčastějším společným symptomem je bolest v pravém dolním kvadrantu břicha jejíž lokalizace není závislá na výšce těhotenství (2, 9). Nauzea, zvracení a poruchy peristaltiky jsou v graividitě časté, rovněž sedimentace, počet leukocytů a tělesná teplota bývají fyziologicky zvýšeny (7). Vzhledem k riziku zvýšení morbidity a mortality pro matku i plod při oddálení chirurgické intervence je považována za přijatelnou falešná pozitivita v diagnostice do 30 %, mimo těhotenství do 15 % (9). Přínosnou pro exaktnější diagnostiku appendicitidy v graviditě se jeví být magnetická rezonance (6, 11) a helikální (spirální) výpočetní tomografie (5). Při diagnostice i léčbě je možné v těhotenství využít i laparoskopii, nejbezpečnějším obdobím pro provedení výkonu je druhý trimestr (1).

ZÁVĚR

Vzhledem k vysokému riziku perforace a difúzní peritonitidy operujeme v těhotenství vždy, nemůžeme-li podezření na appendicitidu vyloučit. V tomto ohledu musí být gynekolog aktivnější, protože chirurg volí často zpočátku expektaci a k operaci přistupuje až při vzniku jisté symptomatologie.

LITERATURA

  1. Al-fozan H., Tulandi T.: Safety and risk of laparoscopy in pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 14, 2002, s. 375-379.
  2. Andersen B., Nielsen T. F.: Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and compications. Acta Obstet Gynecol Scand, 78, 1999, s. 758-762.
  3. Andersson R. E., Lambe M.: Incidence of appendicitis during pregnancy. International Journal of Epidemiology, 30, 2001, s. 1281-1285.
  4. Babaknia A., Hossien P., Woodruff J. D.: Appendicitis during pregnancy. Obstet Gynecol, 50, 1977, s. 40-44.
  5. Castro M. A., Shipp T. D., Castro E. E., Ouzouninan J., Rao P.: The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis. Am J Obstet Gynecol, 184, 2001, s. 954-957.
  6. Eyvazzadeh A. D., Pedrosa I., Abbott J., Fofsky N. M., Levine D.: MR evaluation of suspected acute appendicitis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 189, 2003, s. 231.
  7. Maslovitz S., Gutman G., Lessing J. B., Kupferminc M. J., Gamzu R.: The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy. Gynecologic and Obstetric Investigation, 56, 2003, s. 188-191.
  8. Mazze a:, Kallen B.: Appendectomy during pregnancy: a Swedish Registry Study of 778 cases. Obstet Gynecol, 77, 1991, s. 835-840.
  9. Mourad J., Elliott J. P., Erickson L., Lisboa L.: Appendicitis in pregnancy: New information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol, 182, 2000, s. 1027-1029.
  10. Tracey M., Fletcher H. S.: Appendicitis in pregnancy. American Surgeon, 66, 2000, s. 559-560.
  11. Zacharias N., Gei A., Pacheco L. D., Vidal A., Oto A., Saade G.: Magnetic resonance imaging (MRI) for acute abdominopelvic pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 189, 2003, s. 240.

Tables, charts and pictures find in file Format PDF ».



ULTRAZVUK V PORODNICTVÍ A GYNEKOLOGII | portál Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP Moravská konference fetomaternální medicíny Olomouc
Fulltext search
 

Contact

Professor Marek Lubusky, MD, PhD, MHA

THE FETAL MEDICINE CENTRE
Department of Obstetrics and Gynecology
Palacky University Olomouc, Faculty of Medicine and Dentistry
University Hospital Olomouc
I. P. Pavlova 6, 77520 Olomouc, Czech Republic
Tel: +420 585 852 785
Mobil: +420 606 220 644
E-mail: marek@lubusky.com
Web: www.lubusky.com


Contact form
NAME
E-MAIL
MESSAGE
 
© ESMEDIA a.s.