ÚVOD

Ultrazvuková fetální biometrie je nejrozšířenější metodou užívanou při stanovení výšky těhotenství "dataci gravidity", odhadu velikosti plodu a monitorování jeho růstu. Měření biparietálního průměru (BPD), obvodu hlavičky (HC), obvodu bříška (AC) a délky stehenní kosti (FL) je prováděno rutinně při prenatálním ultrazvukovém screeningu ve druhém a třetím trimestru těhotenství.
Cílem studie bylo stanovit potenciální prenatální rozdíly v biometrických parametrech hlavičky (BPD, HC) s ohledem na pohlaví plodu a výšku těhotenství. Ultrazvuková měření byla prováděna standardizovanou metodikou.

MATERIÁL A METODIKA

Ultrazvuková vyšetření byla prováděna prospektivně na Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP v Olomouci na přístroji TOSHIBA „Power Vision 6000“ s konvexní abdominální sondou 3,75 MHz. Ultrazvuková biometrie byla prováděna v souladu s metodikou uvedenou v referenčních tabulkách. U všech plodů bylo změřeno HC, BPD a FL. Ke kvantifikaci biometrických ukazatelů byly využity normogramy dle Hadlocka [6]. Pro názornější klinickou interpretaci byla odpovídající výška těhotenství pro jednotlivé parametry (HC, BPD a FL) vyjádřena ve dnech. Vyšetření byla rozdělena na období do 20. týdne, mezi 20. - 30. týdnem a po 30. týdnu těhotenství s ohledem na pohlaví plodu. Biometrickým parametrem určujícím výšku těhotenství byla délka stehenní kosti (FL), která není na pohlaví závislá [1, 15]. Pohlaví plodu bylo určeno na závěr ultrazvukového vyšetření a verifikováno po narození dítěte. Ze studie byla vyloučena riziková těhotenství, plody v poloze koncem pánevním a vícečetná těhotenství. Všechna vyšetření byla prováděna jedním vyšetřujícím.
Statistická analýza byla provedena pomocí programu Statistica verze 6. K testování distribuce byl použit Kolmogorov - Smirnovův test. Vzhledem k tomu, že nebyl splněn požadavek na normální rozložení veličin byly použity neparametrické testy. Statistická výnamnost rozdílů mezi hodnotami u kontrolní a pokusné skupiny byla hodnocena pomocí Mann - Whitney U testu. Pro vyjádření vztahu dvou veličin byl použit Spearmanův koeficient korelace.

VÝSLEDKY

Celkem bylo provedeno 427 ultrazvukových biometrií plodu. Měření byla prováděna mezi 16. - 38. týdnem těhotenství. Rozložení ultrazvukových vyšetření v různých stupních gestace zobrazují grafy 1 a 2. Ve sledovaném období měli plody mužského pohlaví signifikantně větší biparietální průměr (BPD) i obvod hlavičky (HC) ve srovnání s plody ženského pohlaví a s výškou těhotenství rozdíl narůstal. Diskrepanci mezi ultrazvukovou biometrií hlavičky (HC, BPD) a délkou stehení kosti (FL) v závislosti na pohlaví plodu a výšce těhotenství přehledně zobrazují tabulky 1 - 4 a grafy 3, 4. Věk matek v termínu porodu byl 15 - 41 let (průměr 28,7; medián 28,0).

DISKUSE

Porodní hmotnost je užitečný ukazatel zdravotního stavu novorozence, který odráží normální průběh těhotenství a koreluje s dětskou morbiditou i mortalitou. Je známým faktem, že ve všech stupních těhotenství mají plody ženského pohlaví nižší hmotnost než plody pohlaví mužského [2, 3]. Po porodu jsou chlapečci delší a mají větší obvod hlavičky, ačkoliv hmotnost placenty není na pohlaví novorozence závislá. Antropometrické pohlavní rozdíly po porodu by proto mohly být způsobeny odlišnostmi v metabolismu a fyziologii plodu. Samotné pohlaví plodu nezávisle ovlivňuje růstovou křivku in utero více než nutriční stav matky i vyživovací kapacita mateřského organismu [4]. Vliv pohlaví se uplatňuje již od časných stádií těhotenství a pohlavní rozdíly v porodní hmotnosti jsou příkladem biologicky podmíněných odlišností, protože všechny ostatní faktory ovlivňující porodní hmotnost i další vývoj dítěte se u obou pohlaví uplatňují rovnou měrou. Například ve Spojených státech je u bílé rasy průměrná porodní hmotnost hochů o 135 g vyšší než děvčat, u černošské populace je tento rozdíl jen 125 g [2]. Zobrazovací možnosti současných ultrazvukových přístrojů umožňují neinvazivně a spolehlivě určit pohlaví plodu již na konci prvního trimestru těhotenství [8].
Schwärzler et al. [15] provedl cekem více než 5000 ultrazvukových biometrií plodu a sestavil biometrické tabulky pro parametry HC, BPD, AC i FL v závislosti na pohlaví plodu a výšce těhotenství. Vyšetření byla prováděna mezi 15. a 40. týdnem gravidity. Plody mužského pohlaví měli signifikantně větší HC, BPD i AC, rozdíl byl patrný již od 15. týdne a s výškou těhotenství narůstal. Podobné výsledky prezentovaly i dřívější studie [1, 3, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 18]. Délka stehenní kosti (FL) nebyla na pohlaví závislá, avšak v závislosti na rase byla pozorována signifikantně delší stehenní kost u černošské populace ve srovnání s rasou bílou [1, 5]. S ohledem na zjištěná fakta vytvořil Schild et al. [14] retrospektivní analýzou biometrických parametrů (HC, BPD, AC a FL) u více než 500 těhotenství vzorce pro odhad hmotnosti plodu u každého pohlaví zvlášť v závislosti na výšce těhotenství. Přesnost výpočtu následně ověřil u 349 těhotenství prospektivně.
Diskrepanci mezi průměrem hlavičky a délkou stehenní kosti plodu (BPD/FL ratio) je možno využít také jako pomocný ultrazvukový "minor marker" při detekci plodů se zvýšeným rizikem Downova syndromu ve druhém trimestru těhotenství. U postižených plodů je při ultrazvukové biometrii přítomno mírné zkrácení stehenní kosti. Lockwood et al. [7] poukázal na signifkantní rozdíl v možnosti využít tohoto parametru k detekci můžských plodů postižených Downovým syndromem ve srovnání s plody ženského pohlaví. Zjistil, že postižené plody mužského pohlaví lze s využitím tohoto biometrického markeru detekovat snadněji než ženské plody. Vysvětlením by mohl být menší biparietální průměr hlavičky u plodů ženského pohlaví, který je patrný již v tomto stupni těhotenství. Dle našich výsledků je statistiky významný rozdíl v biometrii hlavičky mezi plody mužského a ženského pohlaví patrný již ve druhém trimestru. Klinicky významně se ale může tato diskrepance projevit až v období trimestru třetího.

ZÁVĚR

Dle výsledků této studie mají plody mužského pohlaví signifikantně větší biparietální průměr (BPD) i obvod hlavičky (HC). Rozdíl je patrný již od 16. týdne těhotenství a narůstá s výškou gestace. Při nálezu diskrepance v ultrazvukové biometrii hlavičky plodu a délkou stehenní kosti by mělo být zohledněno i pohlaví plodu. Je třeba věnovat pozornost uvážlivé interpretaci výsledků před rodiči s cílem vyvarovat se neuváženého stresování rodičky podezřením na patologii plodu.

Projekt byl podpořen studií LF UP v Olomouci "Bezpečnost ultrazvuku v medicíně"

LITERATURA:

1. Bromley, B., Frigoletto, F. D. Jr, Harlow, B. L., Evans, J. K., Benacerraf, B. R. Biometric measurements in fetuses of different race and gender. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1993, 3, p. 395-402.
2. Cogswell, M. E., Yip, R. The influence of fetal and maternal factors on the distribution of birthweight. Semin. Perinatol., 1995, 19, p. 222-240.
3. Copper, R. L., Goldenberg, R. L., Cliver, S. P., DuBard, M. B., Hoffman, H. J., Davis, R. O. Anthropometric assessment of body size differences of full-term male and female infants. Obstet. Gynecol., 1993, 81, p. 161-164.
4. Crawford, M. A., Doyle, W., Meadows, N. Gender differences at birth and differences in fetal growth. Hum. Reprod., 1987, 2, p. 517-520.
5. Davis, R. O., Cutter, G. R., Goldenberg, R. L., Hoffman, H. J., Cliver, S. P., Brumfield, C. G. Fetal biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference and femur lenght. A comparison by race and sex. J. Reprod. Med., 1993, 38, p. 201-206.
6. Hadlock, F. P., Deter, R. L., Harrist, R. B., Park, S. K. Estimating fetal age: computer-assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology, 1984, 152, p. 497-501.
7. Lockwood, C. J., Ghidini, A., Berkowitz, G., Lapinski, R., Miller, W. Effect of fetal gender on the prediction of Down syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 168, p. 401.
8. Mazza, V., Falcinelli, C., Paganelli, S., Contu, G., Mantuano, S. M., Battafarano, S. D., Forabosco, A., Volpe, A. Sonographic early fetal gender assignment: a longitudinal study in pregnancies after in vitro fertilization. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001, 17, p. 513-516.
9. Moore, W. M. O., Ward, B. S., Jones, V. P., Bamford, F. N. Sex difference in fetal head growth. Br. J. Obstet. Gynecol., 1988, 95, p. 238-242.
10. Pang, M. W., Leung, T. N., Sahota, D. S., Lau, T. K., Chang, A. M. Z. Customizing fetal biometric charts. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003, 22, p. 271-276.
11. Parker, A. J., Davies, P., Mayho, A. M., Newton, J. R. The ultrasound estimation of sex-related variations of intrauterine growth. Am. J. Obstet. Gynecol., 1984, 149, p. 665-669.
12. Pedersen, J. F. Ultrasound evidence of sexual difference in fetal size in first trimester. B. M. J., 1980, 281, p. 1253.
13. Salomon, L. J., Bernard, J. P. Duyme, M., Buvat, I., Ville, Y. The impact of choice of reference charts and equations on the assessment of fetal biometry. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 25, p. 559-565.
14. Schild, R. L., Sachs, c., Fimmers, R., Gembruch, U., Hansmann, M. Sex-specific fetal weight prediction by ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 30-35.
15. Schwärzler, P., Bland, J. M., Holden, D., Campbell, S., Ville, Y. Sex-specific antenatal reference growth charts for uncomplicated singleton pregnancies at 15-40 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 23-29.
16. Smulian, J. C., Campbell, W. A., Rodis, J. F., Feeney, L. D., Fabbri, E. L., Vintzileos, A. M. Gender-specific second-trimester biometry. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173, p. 1195-1201.
17. Tunón, K., Eik-Nes, S. H., Grottum, P. The impact of fetal, maternal, and external factors on prediction of the day of delivery by the use of ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1998, 11, p. 99-103.
18. Wald, N., Cuckle, H., Nanchahal, K., Turnbull, A. C. Sex difference in fetal size in pregnancy. B. M. J., 1986, 292, p. 137.

Tab. 1. Diskrepance v biometrii hlavičky (HC - head circumference) a délkou stehení kosti (FL - femur length) v závislosti na pohlaví plodu a výšce těhotenství, rozdíl je vyjádřen ve dnech trvání těhotenství.
Tab. 2. Diskrepance v biometrii hlavičky (BPD - biparietal diameter) a délkou stehení kosti (FL - femur length) v závislosti na pohlaví plodu a výšce těhotenství, rozdíl je vyjádřen ve dnech trvání těhotenství.
Tab. 3. Head circumference (HC) : femur lenght (FL) ratio v závislosti na pohlaví plodu (F - female, M - male) a výšce těhotenství, biometrické parametry HC i FL jsou vyjádřeny ve dnech trvání těhotenství.
Tab. 4. Biparietal diameter (BPD) : femur lenght (FL) ratio v závislosti na pohlaví plodu (F - female, M - male) a výšce těhotenství, biometrické parametry BPD i FL jsou vyjádřeny ve dnech trvání těhotenství.
Graf 1. Distribuce provedených ultrazvukových vyšetření v různých stupních gravidity, vyjádřeno ve dnech trvání těhotenství dle biometrie stehenní kosti plodu.
Graf 2. Distribuce provedených ultrazvukových vyšetření v různých stupních gravidity, rozděleno dle pohlaví plodu, vyjádřeno ve dnech trvání těhotenství dle biometrie stehenní kosti.
Graf 3. Rozdíl v biometrii hlavičky (HC - head circumference, BPD - biparietal diameter) a stehehenní kosti (FL - femur lenght) v závislosti na pohlaví plodu (M - male, F - female) a výšce těhotenství, vyjádřeno ve dnech.
Graf 4. Rozdíl v biometrii hlavičky (HC - head circumference, BPD - biparietal diameter) a stehehenní kosti (FL - femur lenght) v závislosti na pohlaví plodu (M - male, F - female) a výšce těhotenství, vyjádřeno v procentech.

Pozn.: Tabulky, grafy a obrázky naleznete v souboru Formát PDF ».