ÚVOD

Obecným trendem v operační gynekologii, stejně jako v jiných chirurgických oborech, je v současné době odklon od klasických operačních postupů ve prospěch metod minimálně invazivních. Tyto nové metody kombinují výhodné aspekty ekonomické a zdravotní, pro nemocné pak přinášejí zejména zkrácení doby nutné rekonvalescence a snížení pooperačního dyskomfortu. Moderní trend minimálně invazivní chirurgie demonstrujeme na příkladu hysterektomií, které patří mezi nejčastější větší gynekologické operace. Klasický postup představují hysterektomie abdominální, minimálně invazivními metodami jsou hysterektomie vaginální, laparoskopické a laparoskopicky asistované.

MATERIÁL A METODIKA

V letech 1989 - 2002 bylo na olomoucké klinice provedeno 3079 hysterektomií. Provedli jsme rozbor zastoupení jednotlivých operačních přístupů (abdominální, vaginální, laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie – LAVH) ve sledovaném souboru. Práce analyzuje diagnózy a indikační kritéria ve vztahu k operačnímu přístupu a jejich vývoj. Data byla získána retrospektivně ze zdravotnické dokumentace a operačních protokolů.

VÝSLEDKY

Zastoupení jednotlivých typů hysterektomie ve sledovaném souboru udávají tab. 1. , tab. 2. a graf. 1. Analýzu diagnóz a indikačních kritérií ve vztahu k operačnímu přístupu ukazují tab. 3 - 5.

DISKUSE

Do roku 1993 byla na klinice v Olomouci převážná většina hysterektomií vedena z abdominálního přístupu, vaginální hysterektomie se prováděly prakticky jen v případech spojených s descenzem rodidel. Nejčastější indikací k abdominální hysterektomii byl myomatózní uterus (57 %), zbylé indikace představovaly maligní nádory dělohy a ovárií (28 %), prekancerózy, chronické metroragie a další onemocnění.
V současné době řešíme většinu hysterektomií z vaginálního přístupu. Abdominální hysterektomie jsou v posledních pěti letech prováděny převážně pro maligní nádory (65 %). Od roku 1999 řešíme i některé maligní tumory minimálně invazivními postupy. Mezi tyto operace patří kombinace laparoskopické lymfadenektomie s vaginální hysterektomií, radikální trachelektomií nebo radikální vaginální hysterektomií. Myomatózní uterus řešíme z abdominálního přístupu jen přesáhne-li velikost dělohy 4. měsíc gravidity nebo jsou-li pro vaginální přístup mimořádně nepříznivé podmínky. Tyto nemocné představují 28 % z celkového počtu abdominálních hysterektomií. Technicky je možné odstranit z vaginálního přístupu i dělohy větší velikosti, je však otázka, zda takto veliké dělohy je účelné operovat tímto způsobem, neboť se neúměrně prodlužuje operační čas a často stoupá i krevní ztráta. Od roku 1997 provádíme abdominální hysterektomii z důvodu chronické metroragie jen zcela vyjímečně. Preferujeme endoskopickou transcervikální ablaci endometria nebo vaginální hysterektomii. 4 % abdominálních hysterektomií (po vyloučení maligních tumorů 11 %) představují indikace sdružené při operačním řešení relativní močové inkontinence. Zde volíme abdominální přístup se zřetelem na častou kombinaci s Burchovou kolposuspenzí. Nejčastější indikací k vaginální hysterektomii byl v posledních pěti letech myomatózní uterus (56 %), rovněž většina prekanceróz byla řešena z vaginálního přístupu.
Laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie jsme zavedli v roce 1996 a představují pouze 10 % všech hysterektomií. Indikujeme je tehdy, předpokládáme-li adhezivní proces v malé pánvi (např. po předchozích operacích) nebo pro předoperačně nejasný nález na adnexech. V ostatních případech preferujeme přímý vaginální přístup, a to zejména z důvodu zkrácení operační doby. Z téhož důvodu limitujeme laparoskopickou fázi operace na nejnutnější kroky zajišťující bezpečné provedení fáze vaginální.
Procenta zastoupení jednotlivých typů hysterektomií jsou na různých pracovištích odlišná. Vaginální přístup je do jisté míry ovlivněn operační školou pracoviště, preferencí lékaře i pacientky. Na olomoucké klinice u neonkologických indikací provádíme v současnosti 80 % hysterektomií z vaginálního přístupu. Jak vyplývá z publikovaných sdělení vysoké procentuální zastoupení vaginálního přístupu k hysterektomii je dlouhodobým trendem i na zlínském pracovišti (81,4 % v roce 1997) (6). V kladenské nemocnici provedli v roce 1996 z vaginálního přístupu 51 % všech hysterektomií (3). Na I. gynekologicko – porodnické klinice v Brně v roce 1997 to bylo 30 % (4). Na všech jmenovaných pracovištích je patrná preference minimálně invazivních metod.
Tento trend však není dosud patrný ve všech zemích. V Dánsku bylo v roce 1998 provedeno 80 % hysterektomií z abdominálního přístupu (2). V USA v roce 1997 představovaly abdominální hysterektomie 63 %, vaginální hysterektomie 27 % a LAVH 10 %. 76 % děložních myomatóz bylo řešeno z abdominálního přístupu a hlavní indikací k vaginální hysterektomii byl descensus rodidel (1). Podobné procentuální zastoupení jednotlivých operačních přístupů bylo i ve Velké Británii v roce 1995 (67 % abdominálních hysterektomií, 30 % vaginálních hysterektomií a 3 % představovali LAVH). Hlavní indikací k hysterektomii bylo dysfunkční děložní krvácení (46 %). V 7 % těchto případů byla současně přítomna i děložní myomatóza (5). Preference vaginálních hysterektomií má již dlouhou tradici zejména v Německu.

ZÁVĚR

V letech 1989 - 2002 došlo na gynekologicko-porodnické klinice v Olomouci k poklesu abdominálních hysterektomií ve prospěch vaginálních hysterektomíí a laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterektomií, což je v souladu se současnými trendy minimálně invazivní chirurgie.

Literatura:

1. Farquhar, C. M., Steiner, C. A.: Hysterectomy rates in the United States 1990-1997. Obstet. Gynecol., 99(2), 2002, s. 229-234.
2. Gimbel, H., Settnes, A., Tabor, A.: Hysterectomy on benign indication in Denmark 1988-1998. A register based trend analysis. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 80(3), 2001, s. 267-272.
3. Holub, Z.: Srovnávací studie tří alternativních operačních technik hysterektomie. Čes. Gynek., 62(4), 1997, s. 196-204.
4. Hudeček, R., Ventruba, P., Roztočil, A.: Evoluce v indikačním spektru a způsobu provedení hysterektomie v tříletém klinickém materiálu. Čes. Gynek., 66(1), 2001, s. 52-56.
5. Maresh, M. J., Metcalfe, M. A., McPherson, K. et al.: The VALUE national hysterectomy study: description of the patients and their surgery. Br. J. Obstet. Gynaecol., 109(3), 2002, s. 302-312.
6. Zábranský, F., Adamík, Z., Gerych, I. et al.: Přístup k hysterektomii z pohledu vaginálních a laparoskopických operačních technik. Čes. Gynek., 64 Suppl. 2, 1999, s. 28-30.

Tab. 1. Hysterektomie na gynek.-porod. klinice FN v Olomouci
Tab. 2. Hysterektomie na gynek.-porod. klinice FN v Olomouci - po vyloučení onkologických diagnóz
Tab. 3. Indikace k AHY
Tab. 4. Indikace k VHY
Tab. 5. Indikace k LAVHY
Graf. č.1. Hysterektomie na gynek.-porod. klinice FN v Olomouci - po vyloučení onkologických diagnóz (%)

Pozn.: Tabulky, grafy a obrázky naleznete v souboru Formát PDF ».